Comune di Padova
Ufficio Pace Diritti Umani Solidarietà

SCHEDA DI ADESIONE AL  CONCORSO “DICIAMOLO CON ARTE " 
VII EDIZIONE AN.SC.2014-15 "Giovani Protagonisti di cambiamento: Contrastiamo la ludopatia"

INDICARE LA SEZIONE CUI SI INTENDE PARTECIPARE :
Sezione 1: ARTISTICA  				Sezione 2: ARTI E MESTIERI  

NOME COGNOME  E DATI PERSONALI DEGLI STUDENTI :
Studente 
Oppure Gruppo di studenti
Oppure Classe
(Indicare i nominativi di tutti gli artisti con data, luogo di nascita, indirizzo di residenza) 

ISTITUTO SCOLASTICO DI APPARTENENZA

Classe e Sezione di frequenza

DICHIARO
Di aver preso visione del bando di questa VII Edizione del Concorso “Diciamolo con Arte" dal Tema: "Giovani protagonisti di cambiamento: Contrastiamo la Ludopatia" e di accettare integralmente quanto in esso disposto, 

ALLEGO

Dichiarazione di liberatoria degli Artisti per la pubblicazione e l’utilizzo dell’opera secondo gli scopi del Progetto: “D.U. e Pace: dalle Scuole alla Città, dalla conoscenza all’azione” (secondo il fac-simile predisposto dall’Ufficio. N.B.: per i minorenni che realizzano opere singole dovrà essere firmata dai loro genitori o tutori; per gruppi di studenti o classi dal Preside della Scuola.) 

Padova, lì______________				FIRMA DELL’ARTISTA(se maggiorenne)______________________
				(per gruppi di studenti o classi: si richiede di allegare la firma di tutti gli artisti)

NOME E COGNOME DELL'INSEGNANTE E/O DIRIGENTE CHE PRESENTA L'OPERA O IL PROGETTO:
Insegnate / Dirigente 

l'insegnante può firmare anche per gli studenti non maggiorenni

Padova, lì_______________				FIRMA_____________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003 sul trattamento dei dati personali
La comunicazione dei dati viene intesa come esplicita manifestazione di consenso al trattamento degli stessi al fine della gestione dell’operazione del concorso.							

Padova, lì____________________				Firma dell’insegnante o dirigente che presenta l’opera
								____________________________________