Title: MergedFile
Author: amsenatore.ext

Allegato sub A)

AL COMUNE DI PADOVA - SETTORE SERVIZI SOCIALI

Avviso indagine di mercato propedeutica all’espletamento della procedura per l’affidamento del servizio di Unità di Strada per la prevenzione e il monitoraggio dei comportamenti a rischio tra i consumatori di sostanze psicoattive legali e illegali e di riduzione del danno tra le persone con dipendenza da sostanze per la durata di due anni.

Il sottoscritto ___________________________________________________________________
nato il ____________ a ______________________________ CF: _________________________
in qualità di ____________________________________________________________________

La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In quest’ultimo caso deve essere fornito dall’impresa la procura speciale da cui trae i poteri di firma.

dell’impresa (Ragione Sociale) ____________________________________________________
con sede legale in via/Piazza ______________________________________________________ n° _____ Città _____________________________ Prov. ___________ CAP ________________
In qualità di ____________________________________________________________________

Inserire la dicitura opportuna tra: “Impresa singola” o “Capogruppo di ATI già costituita o costituenda composta dalle imprese … (inserire il loro nominativo) . L'operatore economico che manifesta interesse come Impresa Singola, se invitato in fase di gara ha facoltà di presentare offerta o individualmente o in raggruppamento. Mandataria e mandanti devono essere in possesso dei requisiti.

-Telefono _____________________________________________________________________
- numero di fax :________________________________________________________________
- indirizzo di posta non certificata: __________________________________________________
- indirizzo di posta certificata (per le comunicazioni nell’ambito della procedura e ai sensi dell’art. 76, comma 5 del D. Lgs. 50/2016): __________________________________________________
Ai sensi degli articoli 45, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci;

dichiara e attesta sotto la propria responsabilità
1)	di aver preso visione dell'avviso pubblico di cui all'oggetto e di accettarlo integralmente;
2)	di essere abilitato a impegnare la ditta/impresa/cooperativa/ente;
3)	di manifestare, con la sottoscrizione della presente, l'interesse alla partecipazione alla procedura negoziata per l’aggiudicazione dell’appalto del servizio in oggetto indicato in qualità di ___________________________

Inserire la dicitura opportuna tra: “Impresa singola” o “Capogruppo di ATI già costituita o costituenda composta dalle imprese … (inserire il loro nominativo) . L'operatore economico che manifesta interesse come Impresa Singola, se invitato in fase di gara ha facoltà di presentare offerta o individualmente o in raggruppamento. Mandataria e mandanti devono essere in possesso dei requisiti.

4)	aver svolto almeno un servizio analogo al servizio oggetto dell’affidamento rivolto a persone con dipendenza da sostanze e/o a supporto di persone in stato di marginalità sociale, anche aggravato dall’uso di sostanze psicotrope, per un periodo di durata di almeno 12 mesi anche non consecutivi negli ultimi 5 anni.

Il sottoscritto acconsente altresì al trattamento dei propri dati ai sensi della normativa vigente, anche personali, per le esclusive esigenze legate alla presente procedura e per la stipulazione di eventuale contratto  

data_________
										Il/La Rappresentante legale

  (se sottoscritto con firma autografa, allegare alla presente fotocopia di documento di riconoscimento del firmatario)

INFORMATIVA ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016
In base al Regolamento 2016/679/UE s’informa che i dati personali forniti dal dichiarante, obbligatori per le finalità connesse all’espletamento della procedura di cui alla richiesta di trattativa diretta, saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle procedure di individuazione dell’affidamento precisato in oggetto.
Il Titolare del trattamento dei dati è:
Comune di Padova, Via del Municipio 1, 35122 Padova
e-mail: risorseumane@comune.padova.it - p.e.c.: protocollo.generale@pec.comune.padova.it
Il Responsabile del trattamento dei dati è:
dott.ssa Sara Bertoldo - Capo Settore Servizi Sociali Via del Carmine, 13 – Padova
e-mail: servizisociali@comune.padova.it – p.e.c.: servizi.sociali@pec.comune.padova.it
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LEGANT S.T.A.R.L, con sede in via Jacob n. 15, cap 38068, Rovereto (TN) e.mail: dpo@comune.padova.it.
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I dati, trattati esclusivamente nel territorio italiano da parte di personale istruito, formato e autorizzato al lecito trattamento dei dati secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza, pertinenza e non eccedenza rispetto alle finalità di raccolta e successivo trattamento, non saranno comunicati a terzi, né diffusi se non nei casi specificatamente previsti dalla vigente normativa nazionale e comunitaria.
La normativa in vigore sulla conservazione della documentazione amministrativa (protocollo e conservazione documentale) determina il periodo in cui i dati dovranno essere conservati per finalità di archiviazione, ai sensi dell’art. 5, par. 1, lett. e) del Regolamento 2016/679 UE.
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Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento e la conclusione dei procedimenti amministrativi previsti dalla richiesta di trattativa diretta indicata in oggetto ed implica la conoscenza e accettazione, da parte del dichiarante, delle modalità dii conferimento, trattamento, raccolta e comunicazione innanzi menzionate