Al Settore Servizi Sociali
UOS Contributi
Via del Carmine n. 13
35137 Padova 

				e-mail ufficiofamiglia@comune.padova.it

Oggetto: Comunicazione coordinate bancarie. 
(da utilizzare anche in caso di variazione coordinate bancarie)

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………
nato/a a …………………………………………………………………. il ………………………...
Cod. Fiscale………………………………………………………………………………………………….
Telefono …………………………………………………………………………………………………….

barrare UNA SOLA delle opzioni
 □ in qualità di beneficiario del contributo e/ o altro vantaggio economico denominato ……………………………………………….………………………………………………………..
 □ in qualità di persona di riferimento del Sig.ra/Sig. ……...…………………………………… 
nata/o a ……………………………………………………………. il …………………………….., beneficiaria/o del contributo e/ o altro vantaggio economico denominato ……………………
…………………………………………………………………………………………………………

•	consapevole  delle responsabilità penali e delle sanzioni previste in caso di non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, di dichiarazione mendace o di formazione di atti falsi, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/00, sotto la propria responsabilità;
•	informato che i dati resi sono prescritti dalle disposizioni vigenti per il procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente al fine di verificare la corrispondenza tra il codice IBAN e la titolarità del conto corrente;
•	autorizza il trattamento dei dati personali esclusivamente per scopi connessi all’attività d’ufficio ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 e del D.Lgs 101/2018 (Decreto Privacy)

DICHIARA
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□ le seguenti coordinate bancarie per l’accredito del contributo e/o altro vantaggio economico come sopra denominato, valide per l’esecuzione di tutti i pagamenti a far data dalla consegna del presente modulo all’ufficio competente;
□ la variazione delle coordinate bancarie, rispetto a quanto precedentemente comunicato, per  l’accredito del contributo e/o altro vantaggio economico come sopra denominato, valide per l’esecuzione di tutti i pagamenti a far data dalla consegna del presente modulo all’ufficio competente;

Conto intestato a Sig./Sig.ra …………………………………………..………………………..
Cod.Fiscale ………………………………………………………………………………………..

NO LIBRETTO DI RISPARMIO (es. no libretto postale)

IBAN:
I	T																										

Istituto bancario …………………………………………………………………………………….

Data…………………………	           		   Firma ..…………………………………………………..

Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità.