Al Comune di Padova
			Settore Servizi Sociali
			servizisociali@comune.padova.it

	OGGETTO:	PROGETTO PRISMA - CANDIDATURA PER LA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI NELL’AMBITO DELLO SVILUPPO DI COMUNITÀ CON IL COINVOLGIMENTO DI ASSOCIAZIONI, SINGOLI E GRUPPI INFORMALI

Il/La sottoscritto/a	
Nato/a a	Nato/a il	
Residente a	Prov.	C.A.P.	
Via / Piazza	n. civico	
Codice Fiscale	

se pertinente: in qualità di:
 Legale Rappresentante (o suo/a delegato/a) della seguente persona giuridica
 referente del seguente gruppo informale

Soggetto richiedente	
Con sede a	Prov.	C.A.P.	
Via / Piazza	n. civico	
Codice Fiscale	P. IVA	
Telefono	P.E.C.	
Email	Sito internet	
Referente (nome e cognome dell’incaricato/a della gestione della pratica)	
Tel. Referente	Mail referente	
	
	D I C H I A R A
	che il soggetto / l'Associazione / Gruppo sopra indicato:
 è iscritto al Registro Comunale delle Associazioni con iscrizione n. _________________________
 è iscritto a (altro registro, specificare)_____________________________________________
 non è iscritto ad alcun Albo e rappresenta un singolo cittadino / gruppo informale di fatto

PROPONE LA PROPRIA CANDIDATURA PER LA REALIZZAZIONE DELLA SEGUENTE ATTIVITÀ / INIZIATIVA / PROGETTO:

Titolo:
__________________________________________________________________________________________
Descrizione dell’attività / iniziativa: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrizione degli obiettivi generali:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Svolgimento:
Territorio (indicare quartiere o unità urbana)______________________________________________________
      Spazio Prisma:
O  Spazio Prisma Pierobon – Via Pierobon 19/B
O  Spazio Prisma Duprè – Via Duprè 22
 
      O  Spazio Prisma Maroncelli – Via Maroncelli 65

      O  Spazio Prisma Guizza – Via Delle Scuole 5
      O  Spazio Prisma Magenta – Via Magenta 5/A.

Durata indicativa
Data o periodo (inizio/fine) ___________________________________________________________________

Tipologia destinatari:
_________________________________________________________________________________________

D I C H I A R A  A L T R E S Ì

 di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Unione Europea n. 679/2016 (GDPR).

Padova…………..                              firma del/della  dichiarante ______________________________________

	NOTE:
Allegare la copia del documento di identità del richiedente. Qualora la compilazione avvenga da parte di un soggetto delegato, è necessario allegare al presente modulo la delega e la copia del documento di identità del delegante.